Verordnung ueber die
versicherungsmathematischen Methoden zur
Praemienkalkulation und zur Berechnung
der Alterungsrueckstellung in der privaten
Krankenversicherung (Kalkulationsverordnung
- KalV)
KalV
vom 18.11.1996
"Kalkulationsverordnung vom 18. November 1996 (BGBl. I S. 1783), die zuletzt durch die
Verordnung vom 5. Januar 2009 (BGBl. I S. 7) geaendert worden ist"
Stand: Zuletzt geaendert durch V v. 5.1.2009 I 7
Fussnote
Textnachweis ab: 27.11.1996
Eingangsformel
Auf Grund des § 12c Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 4 und Abs. 2, auch in Verbindung mit § 103a
Abs. 2 Satz 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes, die durch Artikel 1 Nr. 12 und 51
des Gesetzes vom 21. Juli 1994 (BGBl. I S. 1630) in das Versicherungsaufsichtsgesetz
in der Fassung der Bekanntmachung vom 17. Dezember 1992 (BGBl. 1993 I S. 2) eingefuegt
worden sind, verordnet das Bundesministerium der Finanzen im Einvernehmen mit dem
Bundesministerium der Justiz:
§ 1 Versicherungsmathematische Methoden in der Krankenversicherung
Versicherungsmathematische Methoden zur Berechnung der Praemien und Rueckstellungen in
der nach Art der Lebensversicherung betriebenen Krankenversicherung sind die nach den
anerkannten Regeln der Versicherungsmathematik unter Verwendung der in den §§ 2 und 4
bis 8 naeher bezeichneten Rechnungsgrundlagen erfolgenden Berechnungen der Praemien und
der Alterungsrueckstellungen nach Massgabe der §§ 3, 10, 11, 13 und 16.
§ 2 Rechnungsgrundlagen
(1) Rechnungsgrundlagen sind:
1. der Rechnungszins,
2. die Ausscheideordnung,
3. die Kopfschaeden,
4. der Sicherheitszuschlag,
5. die sonstigen Zuschlaege,
6. die Uebertrittswahrscheinlichkeiten zur Berechnung des Uebertragungswertes nach §
13a.
(2) Weitere Rechnungsgrundlagen sind die Krankheitsdauern und die Leistungstage, die
Anzahl der Krankenhaus- und der Pflegetage, die Krankenhaus-, die Pflegehaeufigkeiten,
die Krankheits- und die Pflegekosten bezogen auf den Leistungstag sowie
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andere geeignete Rechnungsgrundlagen, die zur Festlegung der Kopfschaeden oder
Ausscheidewahrscheinlichkeiten erforderlich sind.
(3) Die Rechnungsgrundlagen sind mit ausreichenden Sicherheiten zu versehen.
§ 3 Gleiche Rechnungsgrundlagen
Fuer die Berechnung der Praemie und der Alterungsrueckstellung sind die gleichen
Rechnungsgrundlagen zu verwenden.
§ 4 Rechnungszins
Der Rechnungszins fuer die Praemienberechnung und die Berechnung der
Alterungsrueckstellung darf 3,5 vom Hundert nicht uebersteigen.
§ 5 Ausscheideordnung
(1) Die Ausscheideordnung enthaelt die Annahmen zur Sterbewahrscheinlichkeit und
sonstigen Abgangswahrscheinlichkeiten, die unter dem Gesichtspunkt vorsichtiger
Risikoeinschaetzung festzulegen und regelmaessig zu ueberpruefen sind.
(2) In der privaten Pflege-Pflichtversicherung und bei Gewaehrung von Versicherung
im Basistarif nach § 12 Abs. 1a des Versicherungsaufsichtsgesetzes duerfen ausser
den Sterbewahrscheinlichkeiten sowie dem Abgang zur sozialen Pflegeversicherung
und gesetzlichen Krankenversicherung keine weiteren Abgangswahrscheinlichkeiten
beruecksichtigt werden.
§ 6 Kopfschaeden
(1) Kopfschaeden sind die im Beobachtungszeitraum auf einen Versicherten entfallenden
durchschnittlichen Versicherungsleistungen, die fuer jeden Tarif in Abhaengigkeit
vom Geschlecht und Alter des Versicherten zu ermitteln sind. Davon abweichend sind
die Teilkopfschaeden fuer Leistungen wegen Schwangerschaft und Mutterschaft aus den
beobachteten Kopfschaeden der jeweiligen Alter zu ermitteln und nach den Anteilen des
jeweiligen Geschlechts (Anzahl) in diesem Alter zu verteilen (geschlechtsunabhaengiger
Teilkopfschaden). Satz 2 gilt nicht fuer die freiwillige Pflegekrankenversicherung
(Pflegekosten- und Pflegetagegeldversicherung). Der Beobachtungszeitraum erstreckt
sich auf zusammenhaengende zwoelf Monate; er ist fuer jeden Tarif gesondert festzulegen
und kann nur aus wichtigem Grund im unmittelbaren Anschluss an eine Praemienanpassung
geaendert werden.
(2) Werden bei Neueinfuehrung eines Tarifs andere als die von der Bundesanstalt
fuer Finanzdienstleistungsaufsicht (Bundesanstalt) veroeffentlichten
Wahrscheinlichkeitstafeln verwendet, so sind die ihnen zugrundeliegenden Annahmen durch
geeignete Statistiken zu belegen. Weichen die tariflichen Leistungen von denen ab, die
den von der Bundesanstalt veroeffentlichten Tafeln zugrundeliegen, so sind die fuer den
neuen Tarif vorgesehenen Kopfschaeden entsprechend abzuaendern.
(3) Bei der Ermittlung der rechnungsmaessigen Kopfschaeden fuer einen bestehenden Tarif
sind fuer die einzelnen Bestandsgruppen die tatsaechlichen Schadenergebnisse frueherer
Jahre mit einzubeziehen und mathematisch-statistische Verfahren zum Ausgleich von
Zufallsschwankungen zu verwenden. Ist wegen geringer Bestandsgroesse der Ausgleich
von Zufallsschwankungen auf diese Weise nicht zu erreichen, so sind Stuetztarife
zu verwenden. Liegen auch keine Stuetztarife vor, so ist der Schadenbedarf nach
mathematisch-statistischen Grundsaetzen zu schaetzen.
(4) Als Leistungen wegen Schwangerschaft und Mutterschaft sind diejenigen Leistungen
anzusehen, die in dem Zeitraum anfallen, der acht Monate vor einer Geburt beginnt
und einen Monat nach einer Geburt endet. Davon ausgenommen sind Leistungen, fuer die
das Versicherungsunternehmen nachweisen kann, dass sie nicht im Zusammenhang mit
Schwangerschaft und Mutterschaft gestanden haben.
(5) Die rechnungsmaessigen Teilkopfschaeden fuer Leistungen wegen Schwangerschaft und
Mutterschaft muessen geschlechtsunabhaengig sein. Zur Festlegung dieser rechnungsmaessigen
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Teilkopfschaeden duerfen innerhalb eines festgelegten zusammenhaengenden Altersbereichs
die gemaess Absatz 1 Satz 2 ermittelten Teilkopfschaeden im Rahmen einer Glaettung fuer
alle Alter dieses Bereichs bis zur Hoehe des Teilkopfschadens dieses Bereichs erhoeht
beziehungsweise vermindert werden. Der sich aufgrund einer Glaettung nach Satz 2
ergebende abgegrenzte Schaden darf nicht niedriger sein als der beobachtete abgegrenzte
Schaden fuer Leistungen wegen Schwangerschaft und Mutterschaft.
§ 7 Sicherheitszuschlag
In die Praemie ist ein Sicherheitszuschlag von mindestens fuenf vom Hundert der
Bruttopraemie einzurechnen, der nicht bereits in anderen Rechnungsgrundlagen enthalten
sein darf.
§ 8 Grundsaetze fuer die Bemessung der sonstigen Zuschlaege
(1) Die sonstigen Zuschlaege umfassen
1. die unmittelbaren Abschlusskosten,
2. die mittelbaren Abschlusskosten,
3. die Schadenregulierungskosten,
4. die sonstigen Verwaltungskosten,
5. den Zuschlag fuer eine erfolgsunabhaengige Beitragsrueckerstattung,
6. bei substitutiven Krankenversicherungen den Zuschlag zur Umlage der Begrenzung der
Beitragshoehe im Basistarif gemaess § 12g des Versicherungsaufsichtsgesetzes,
7. fuer den Basistarif zusaetzlich den Zuschlag zur Umlage der Mehraufwendungen durch
Vorerkrankungen,
8. den Zuschlag fuer den Standardtarif.
(2) Fuer die Bemessung der Zuschlaege nach Absatz 1 sind die tatsaechlichen Aufwendungen
jeweils gesondert zu erfassen. Die Zuschlaege sind so zu bemessen, dass sie die
Aufwendungen rechnungsmaessig decken.
(3) Unmittelbare Abschlusskosten duerfen durch Zillmerung nur in einer solchen Hoehe
in die Praemien eingerechnet werden, dass die Gesamtalterungsrueckstellung eines
Zugangsjahres im Tarif hoechstens vier Jahre und jede Einzelalterungsrueckstellung
nicht laenger als fuenfzehn Jahre und nicht laenger als die Haelfte der tariflich
vorgesehenen kuenftigen Vertragsdauer negativ ist. Ist ausser in den Faellen des § 10
Abs. 3 Satz 1 vereinbart, dass sich die Praemie waehrend der Vertragslaufzeit veraendert,
ohne dass dies durch Anpassungen der Praemie an eine Veraenderung des tatsaechlichen
Schadenbedarfs oder Aenderungen des Leistungsumfangs bedingt waere, darf die Hoehe der
eingerechneten unmittelbaren Abschlusskosten nicht von derjenigen abweichen, die sich
ohne diese Vereinbarung ergeben wuerde. Werden die unmittelbaren Abschlusskosten von
Versicherungsvertraegen teilweise durch einen laufenden Zuschlag gedeckt, darf dieser
betragsmaessig waehrend der Versicherungsdauer nur dann erhoeht werden, wenn er nach
Vollendung des 65. Lebensjahres entfaellt.
(4) In die Praemien duerfen mit Ausnahme der Zillmerung und der Zuschlaege gemaess
Absatz 1 Nummer 6 und 8 nur altersunabhaengige absolute Kostenzuschlaege eingerechnet
werden; die Einrechnung laufender Zuschlaege fuer die unmittelbaren Abschlusskosten
ist nach Massgabe des Absatzes 3 Satz 3 zulaessig. Soweit in Tarifen die altersmaessige
Bestandsverteilung vom Gesamtbestand des Unternehmens erheblich abweicht, sind
zur Ermittlung der Stueckkostenzuschlaege Modellbestaende zu verwenden. Hierdurch
entstehende Kostenunterdeckungen sind in den anderen, fuer den Neuzugang offenen
Tarifen zu beruecksichtigen. Zulaessig ist auch ein Kostenzuschlagssystem, bei
dem die prozentualen Kostenzuschlaege bei Praemienanpassungen auf Dauer nur auf
die Teilpraemien bezogen werden, die der aktuellen Tarifpraemie zum urspruenglichen
Eintrittsalter entsprechen. Satz 1 gilt nicht fuer die Praemienberechnung fuer Kinder und
Jugendliche, fuer Ausbildungs-, Krankenhaustagegeld-, Krankentagegeld-, Kurtagegeld- und
Pflegetagegeldtarife.
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(5) Soweit vereinbart, muss in die Praemien der Tarife, die zum Wechsel in den
Standardtarif nach § 257 des Fuenften Buches Sozialgesetzbuch berechtigen, ein
gesonderter Zuschlag zur Gewaehrleistung der Beitragsgarantie im Standardtarif und des
unternehmensuebergreifenden Ausgleich eingerechnet werden. Dieser Zuschlag entfaellt fuer
die Versicherten, die das 65. Lebensjahr vollendet haben.
§ 9 Dokumentationspflichten
Alle rechnungsmaessigen Ansaetze hat das Versicherungsunternehmen in ueberpruefbarer Weise
zu belegen.
§ 10 Praemienberechnung
(1) Die Praemienberechnung hat nach den anerkannten Regeln der Versicherungsmathematik
fuer jede versicherte Person altersabhaengig getrennt fuer jeden Tarif mit einem dem
Grunde und der Hoehe nach einheitlichen Leistungsversprechen unter Verwendung der
massgeblichen Rechnungsgrundlagen und einer nach Einzelaltern erstellten Praemienstaffel
zu erfolgen. Jede Beobachtungseinheit eines Tarifs hat das Versicherungsunternehmen
getrennt zu kalkulieren. Es duerfen nur risikogerechte Praemien kalkuliert werden.
(1a) Der Teil der Praemie, der zur Finanzierung des Uebertragungswerts nach § 13a
erforderlich ist, ist fuer den Vollversicherungsschutz jeder versicherten Person
einheitlich zu kalkulieren.
(2) Abweichend von Absatz 1 duerfen Versicherte in der Altersgruppe der Kinder bis
zur Vollendung des 16. Lebensjahres, in der Altersgruppe der Jugendlichen bis zur
Vollendung des 21. Lebensjahres gefuehrt werden. Dabei darf die Altersgruppe der
Jugendlichen nicht mehr Alter umfassen als die der Kinder. In Ausbildungstarifen koennen
Eintrittsaltersgruppen gebildet werden, die hoechstens fuenf Eintrittsalter umfassen.
(3) Planmaessig steigende Praemien duerfen fuer Versicherte kalkuliert werden, die das 21.
Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sowie in Ausbildungstarifen bis zum vollendeten
34. Lebensjahr der Versicherten. Fuer die Praemienberechnung des Neuzuganges sind
die Formeln des Abschnitts A des Anhangs I oder andere geeignete Formeln, die den
anerkannten Regeln der Versicherungsmathematik entsprechen, zu verwenden.
§ 11 Berechnung der Praemien bei Praemienanpassung
(1) Die Berechnung der Praemien bei Praemienanpassungen hat nach den fuer die
Praemienberechnung geltenden Grundsaetzen zu erfolgen. Dabei ist dem Versicherten
der ihm kalkulatorisch zugerechnete Anteil der Alterungsrueckstellung nach § 341f
des Handelsgesetzbuchs vollstaendig praemienmindernd anzurechnen; dies gilt nicht
fuer den Teil, der auf die Anwartschaft zur Praemienermaessigung nach § 12a Abs. 2
des Versicherungsaufsichtsgesetzes entfaellt, und der betragsmaessig anlaesslich der
Praemienanpassung unveraendert bleibt, soweit er nicht praemienmindernd verwendet wird.
(2) Fuer die Praemienberechnung bei Praemienanpassungen sind die Formeln des Abschnitts
B des Anhangs I oder andere geeignete Formeln, die den anerkannten Regeln der
Versicherungsmathematik entsprechen, zu verwenden. In die Praemien der Versicherten,
die das 45. Lebensjahr vollendet haben, duerfen keine erneuten einmaligen Kosten
eingerechnet werden.
§ 12 Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz
(1) Als Krankenversicherungstarife mit gleichartigem Versicherungsschutz, in die
der Versicherte zu wechseln berechtigt ist, sind Tarife anzusehen, die gleiche
Leistungsbereiche wie der bisherige Tarif umfassen und fuer die der Versicherte
versicherungsfaehig ist. Leistungsbereiche sind insbesondere:
1. Kostenerstattung fuer ambulante Heilbehandlung,
2. Kostenerstattung fuer stationaere Heilbehandlung sowie
Krankenhaustagegeldversicherungen mit Kostenersatzfunktion,
3. Kostenerstattung fuer Zahnbehandlung und Zahnersatz,
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4. Krankenhaustagegeld, soweit es nicht zu Nummer 2 gehoert,
5. Krankentagegeld,
6. Kurtagegeld und Kostenerstattung fuer Kuren,
7. Pflegekosten und -tagegeld.
(2) Versicherungsfaehigkeit ist eine personengebundene Eigenschaft des Versicherten,
deren Wegfall zur Folge hat, dass der Versicherte bedingungsgemaess nicht mehr in diesem
Tarif versichert bleiben kann.
(3) Keine Gleichartigkeit besteht zwischen einem gesetzlichen Versicherungsschutz
mit Ergaenzungsschutz der privaten Krankenversicherung und einer substitutiven
Krankenversicherung.
(4) Schliesst der Versicherte unter Kuendigung des bisherigen Vertrags gleichzeitig
einen Vertrag ueber einen Basistarif bei einem anderen Krankenversicherer
ab, sind Zusatzversicherungen, welche Leistungen abdecken, die im bisherigen
Versicherungsschutz, nicht jedoch im Basistarif enthalten sind, und fuer die der
Versicherte versicherungsfaehig ist, als Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz
anzusehen.
§ 13 Anrechnung der erworbenen Rechte und der Alterungsrueckstellung bei
einem Tarifwechsel
(1) Bei einem Wechsel in Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz ist fuer
jeden Leistungsbereich dem Versicherten der ihm kalkulatorisch zugerechnete
Anteil der Alterungsrueckstellung nach § 341f des Handelsgesetzbuchs mit Ausnahme
des Teils, der auf die Anwartschaft zur Praemienermaessigung nach § 12a Abs. 2
des Versicherungsaufsichtsgesetzes entfaellt und der betragsmaessig anlaesslich des
Tarifwechsels unveraendert bleibt, vollstaendig praemienmindernd anzurechnen. Die
Anrechnung kann so weit begrenzt werden, dass die fuer diesen Leistungsbereich
zu zahlende anteilige Praemie diejenige zum urspruenglichen Eintrittsalter
nicht unterschreitet. In diesem Fall ist der nicht gutgebrachte Teil der
Alterungsrueckstellung der Rueckstellung zur Praemienermaessigung im Alter des Versicherten
zuzufuehren. Das urspruengliche Eintrittsalter ist das Alter des Versicherten, zu dem fuer
ihn erstmals nach Vollendung des 21. Lebensjahres eine auf die gesamte Vertragslaufzeit
bezogene Alterungsrueckstellung bei dem Krankenversicherungsunternehmen gebildet worden
ist.
(1a) Bei Versicherten, die nach einem Wechsel gemaess § 204 Absatz 1 Nummer 2b des
Gesetzes ueber den Versicherungsvertrag im Basistarif versichert sind, wird bei einem
Wechsel in Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz waehrend der ersten 18 Monate
seit Beginn der Versicherung im Basistarif abweichend von Absatz 1 Satz 1 nur die seit
Beginn der Versicherung im Basistarif gebildete Alterungsrueckstellung praemienmindernd
angerechnet. Bei Versicherten, die nach einem Wechsel gemaess § 13a Absatz 5 Satz 2 im
Basistarif eines dritten Krankenversicherers versichert sind, wird bei einem Wechsel in
Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz nur der Betrag angerechnet, der seit dem
erstmaligen Wechsel in den Basistarif entstanden ist. Der nicht gutgebrachte Teil der
Alterungsrueckstellung ist in diesen Faellen zugunsten der Senkung des Zuschlags gemaess §
8 Absatz 1 Nummer 7 zu verwenden.
(2) Der Wegfall eines Leistungsbereiches kann als Teilstorno angesehen werden.
Dies gilt auch, wenn der Versicherte lediglich einen Teil des Tagegeldes innerhalb
der Leistungsbereiche nach § 12 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 und 4 bis 7 kuendigt. Ist der
Versicherte bedingungsgemaess verpflichtet, seinen Versicherungsschutz herabzusetzen,
ist ihm die vorhandene Alterungsrueckstellung entsprechend Absatz 1 anzurechnen.
Wenn eine Rueckstellung fuer Beitragsermaessigung im Alter nicht zu bilden ist, ist die
Alterungsrueckstellung ueber die Begrenzung nach Absatz 1 Satz 2 hinaus praemienmindernd
anzurechnen.
(3) Stellt der Versicherte nach einer Herabsetzung nach Absatz 2 Satz 3 seinen
urspruenglichen Versicherungsschutz innerhalb von fuenf Jahren ganz oder teilweise wieder
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her, ist der nach Absatz 1 Satz 3 zum Zeitpunkt der Herabsetzung gutgeschriebene Teil
der Alterungsrueckstellung sofort praemienmindernd anzurechnen.
(4) Fuer die Praemienberechnung bei Umstufungen sind die Formeln des Abschnitts
B des Anhangs I oder andere geeignete Formeln, die den anerkannten Regeln der
Versicherungsmathematik entsprechen, zu verwenden. Bei einer Umstufung, die zu
einer niedrigeren Praemie fuehrt, sowie bei Wiederherstellung des urspruenglichen
Versicherungsschutzes nach Absatz 3 duerfen nicht erneut einmalige Abschlusskosten
eingerechnet werden.
(5) (weggefallen)
§ 13a Uebertragungswert
(1) Der Uebertragungswert gemaess § 12 Absatz 1 Nummer 5 des
Versicherungsaufsichtsgesetzes fuer ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Vertraege
berechnet sich als Summe aus
1. der Alterungsrueckstellung, die aus dem Beitragszuschlag nach § 12 Absatz 4a des
Versicherungsaufsichtsgesetzes entstanden ist, und
2. der Alterungsrueckstellung fuer die gekuendigten Tarife, sofern deren Betrag insgesamt
positiv ist, hoechstens jedoch der Alterungsrueckstellung, die sich ergeben
haette, wenn der Versicherte von Beginn an im Basistarif versichert gewesen waere
(fiktive Alterungsrueckstellung). Dabei ist die Alterungsrueckstellung fuer die
gekuendigten Tarife die gemaess § 341f Absatz 1 des Handelsgesetzbuches berechnete
Alterungsrueckstellung, mindestens jedoch der Betrag der Alterungsrueckstellung,
der sich bei gleichmaessiger Verteilung der kalkulierten Abschluss- und
Vertriebskosten, die mittels Zillmerung finanziert werden, auf die ersten fuenf
Versicherungsjahre ergibt. Bei der Berechnung der fiktiven Alterungsrueckstellung
sind die Rechnungsgrundlagen des brancheneinheitlichen Basistarifs nach § 12 des
Versicherungsaufsichtsgesetzes zu verwenden.
(2) Der Uebertragungswert gemaess § 12 Absatz 1b Satz 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes
fuer vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Vertraege berechnet sich als Summe aus
1. der Alterungsrueckstellung, die aus dem Beitragszuschlag nach § 12 Absatz 4a des
Versicherungsaufsichtsgesetzes entstanden ist, und
2. der Alterungsrueckstellung fuer die gekuendigten Tarife, sofern deren Betrag insgesamt
positiv ist, hoechstens jedoch der Alterungsrueckstellung, die sich ergeben
haette, wenn der Versicherte von Beginn an im Basistarif versichert gewesen waere
(fiktive Alterungsrueckstellung). Dabei ist die Alterungsrueckstellung fuer die
gekuendigten Tarife die gemaess § 341f Absatz 1 des Handelsgesetzbuches berechnete
Alterungsrueckstellung. Die fiktive Alterungsrueckstellung wird ermittelt aus dem
anrechenbaren Alter des Versicherten und der zu diesem Alter und dem erreichten
Alter gehoerenden Alterungsrueckstellung, die sich aus den Rechnungsgrundlagen
der Erstkalkulation des brancheneinheitlichen Basistarifs gemaess § 12 Absatz 1a
des Versicherungsaufsichtsgesetzes ergibt; dabei wird ein brancheneinheitlicher
Zillmersatz von drei Monatsbeitraegen zugrunde gelegt. Das anrechenbare Alter ergibt
sich aus dem Vergleich der gezahlten Tarifbeitraege, ohne Beruecksichtigung der aus
der Rueckstellung fuer Beitragsrueckerstattung finanzierten Bestandteile, in den zum
8. Januar 2009 gefuehrten Tarifen der substitutiven Krankenversicherung mit den dann
gueltigen Neugeschaeftsbeitraegen.
(3) Fuer Versicherte, die unter Mitgabe eines Uebertragungswertes gemaess Absatz
1 oder 2 zu einem anderen Unternehmen gewechselt sind, darf die Finanzierung
erneuter Abschlusskosten durch Zillmerung nicht zu einer Reduzierung dieses
Uebertragungswertes fuehren. Dasselbe gilt fuer eine gleichzeitig gewechselte private
Pflege-Pflichtversicherung.
(4) Kuendigt ein Versicherter, dessen Vertrag vor dem 1. Januar 2009 geschlossen
wurde, seinen Vertrag und schliesst gleichzeitig einen neuen Vertrag bei einem anderen
Krankenversicherer, der die Mitgabe eines Uebertragungswertes vorsieht, beschraenkt
sich der Uebertragungswert abweichend von Absatz 2 auf den Betrag, der ab dem Wechsel
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in einen Tarif mit Uebertragungswert aufgebaut wurde, sofern nicht Absatz 5 etwas
anderes bestimmt. Der bei Wechseln aus dem Basistarif nicht gutgebrachte Teil der
Alterungsrueckstellung ist zugunsten der Senkung des Zuschlags gemaess § 8 Absatz 1 Nummer
7 zu verwenden.
(5) Bei einem Wechsel gemaess § 12 Absatz 1b Satz 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes
berechnet sich der Uebertragungswert nach Absatz 2. Bei einer Kuendigung des Vertrages,
in den der Versicherte gemaess § 12 Absatz 1b Satz 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes
gewechselt ist, und dem gleichzeitigen Abschluss einer neuen Versicherung im Basistarif
eines dritten Krankenversicherers berechnet sich der Uebertragungswert gemaess Absatz
1, wenn zwischen dem Abschluss des zweiten und des dritten Vertrages mindestens 18
Monate verstrichen sind. Der bei Wechseln aus dem Basistarif nicht gutgebrachte Teil
der Alterungsrueckstellung ist zugunsten der Senkung des Zuschlags gemaess § 8 Absatz 1
Nummer 7 zu verwenden.
(6) Wechselt der Versicherte in der Pflege-Pflichtversicherung zu einem anderen
Unternehmen, gilt die Alterungsrueckstellung als Uebertragungswert im Sinne des § 12f
Satz 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes.
§ 14 Verfahren zur Gegenueberstellung der erforderlichen und der
kalkulierten Versicherungsleistungen
(1) Die Gegenueberstellung nach § 12b Abs. 2 Satz 1 und 2 des
Versicherungsaufsichtsgesetzes ist jaehrlich und fuer jede Beobachtungseinheit eines
Tarifs getrennt durchzufuehren. Kinder und Jugendliche koennen als einheitliche
Beobachtungseinheit zusammengefasst werden. Der Beobachtungszeitraum ist der nach
§ 6 Abs. 1 Satz 2 massgebliche Zeitraum. Die erforderlichen Versicherungsleistungen
sind aus den beobachteten abzuleiten. Hierzu sind die Leistungen und die zugehoerigen
Bestaende auf die Beobachtungszeitraeume abzugrenzen. Ferner sind Wartezeit- und
Selektionsersparnisse sowie erhobene Risikozuschlaege zu beruecksichtigen. Darueber hinaus
ist die geschlechtsunabhaengige Verteilung der Leistungen wegen Schwangerschaft und
Mutterschaft zu beruecksichtigen.
(2) Die tatsaechlichen Grundkopfschaeden der letzten drei Beobachtungszeitraeume sind
nach der Formel des Abschnitts A des Anhangs II zu ermitteln. Soweit sich im Tarif
Leistungsaenderungen ergeben haben, sind die tatsaechlichen Grundkopfschaeden auf das
aktuelle Leistungsversprechen umzurechnen.
(3) Die Berechnung der erforderlichen Versicherungsleistungen erfolgt nach der Formel
des Abschnitts B des Anhangs II. Bei der Gegenueberstellung nach § 12b Abs. 2 Satz 2
des Versicherungsaufsichtsgesetzes ist der tatsaechliche, auf den 18 Monaten nach Ende
des letzten Beobachtungszeitraumes liegenden Zeitpunkt extrapolierte Grundkopfschaden
mit dem Grundkopfschaden, der fuer das Ende dieses Zeitraumes rechnungsmaessig festgelegt
ist, zu vergleichen. Die Verwendung gleichwertiger Verfahren zur Berechnung der
erforderlichen Versicherungsleistungen ist zulaessig, wenn das Versicherungsunternehmen
zum Zeitpunkt der Einfuehrung eines Tarifes dieses Verfahren der Aufsichtsbehoerde unter
Angabe der Formeln und Beifuegung der versicherungsmathematischen Herleitung darlegt.
Bei bestehenden Tarifen kann auf ein anderes Verfahren nur aus wichtigem Grund in
unmittelbarem Anschluss an eine Praemienanpassung uebergegangen werden; Satz 3 gilt
entsprechend.
(4) Ist in einer Beobachtungseinheit eines Tarifes die Anzahl der Versicherten nicht
ausreichend gross, um die Schadenerwartung statistisch gesichert zu ermitteln, ist
die Gegenueberstellung der erforderlichen und der kalkulierten Versicherungsleistungen
anhand des Schadenverlaufs der Tarife vorzunehmen, deren Rechnungsgrundlagen zur
Erstkalkulation verwendet worden sind. Sind bei der Erstkalkulation die von der
Bundesanstalt veroeffentlichten Wahrscheinlichkeitstafeln verwendet worden, so sind
die erforderlichen Versicherungsleistungen anhand dieser Wahrscheinlichkeitstafeln
zu berechnen. Kann das Unternehmen auf die Rechnungsgrundlagen der Erstkalkulation
nach Satz 1 nicht zurueckgreifen, gilt Satz 2 entsprechend. Ist die Erstkalkulation in
anderer Weise vorgenommen worden, so sind die erforderlichen Versicherungsleistungen
auf Grund vergleichbar aussagefaehiger Grundlagen zu ermitteln.
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(5) Abweichend von den Absaetzen 3 und 4 sind zur Ermittlung der erforderlichen
Versicherungsleistungen in den Tarifen der freiwilligen Pflegeversicherung die
Ergebnisse der Statistik der Pflegepflichtversicherung des Verbandes der privaten
Krankenversicherung e.V. zu verwenden, solange in dem zu beobachtenden Tarif
weniger als zehntausend natuerliche Personen versichert sind. Ergibt die Statistik
der Pflegepflichtversicherung, dass im abgelaufenen Kalenderjahr die tatsaechlichen
Pflegedauern oder Pflegehaeufigkeiten von den rechnungsmaessigen Ansaetzen in den
technischen Berechnungsgrundlagen fuer die Pflegekrankenversicherung des Verbandes
der privaten Krankenversicherung e.V. um mehr als zehn vom Hundert abweichen, hat das
Versicherungsunternehmen alle Praemien der Pflegetagegeldtarife und Pflegekostentarife
zu ueberpruefen. Zusaetzlich hat es die Praemien der Pflegekostentarife zu ueberpruefen,
wenn im abgelaufenen Kalenderjahr nach der Statistik der Pflegepflichtversicherung
die Pflegekosten pro Tag von dem rechnungsmaessigen Ansatz um mehr als zehn vom Hundert
abweichen.
§ 15 Vorlagefristen
(1) Spaetestens vier Monate nach dem Ende des Beobachtungszeitraumes hat das
Versicherungsunternehmen die kommentierte Gegenueberstellung der erforderlichen
und der kalkulierten Versicherungsleistungen nach § 12b Abs. 2 Satz 2 des
Versicherungsaufsichtsgesetzes dem Treuhaender und der Aufsichtsbehoerde vorzulegen. Wird
der in den Versicherungsbedingungen festgelegte Vomhundertsatz ueberschritten, jedoch
von einer Neukalkulation abgesehen, so sind die Gegenueberstellungen der tatsaechlichen
und der rechnungsmaessigen Versicherungsleistungen der letzten vier Beobachtungszeitraeume
auf der Grundlage der aktuell gueltigen Rechnungsgrundlagen beizufuegen.
(2) Soweit die Gegenueberstellung der erforderlichen und der kalkulierten
Versicherungsleistungen und die Ueberpruefung der Praemien die Notwendigkeit von
Praemienanpassungen ergeben hat, hat das Versicherungsunternehmen die Herleitung der
neuen Praemien fuer die Versicherten einschliesslich der statistischen Nachweise fuer
die Rechnungsgrundlagen dem Treuhaender spaetestens zwoelf Monate nach Abschluss des
Beobachtungszeitraumes vorzulegen.
§ 16 Alterungsrueckstellung
Bei der Berechnung der Alterungsrueckstellung nach § 341f des Handelsgesetzbuchs und
§ 25 Abs. 5 der Verordnung ueber die Rechnungslegung von Versicherungsunternehmen vom
8. November 1994 (BGBl. I S. 3378) ist die Summe der Einzelalterungsrueckstellungen
am Abschlussstichtag unter Beruecksichtigung des Alters des Versicherten an diesem
Stichtag zugrunde zu legen. Zur Berechnung der Alterungsrueckstellungen nach Satz
1 ist auch ein Naeherungsverfahren zulaessig, bei dem das arithmetische Mittel der
Einzelalterungsrueckstellungen, die sich dadurch ergeben, dass die Versicherungsdauern
auf ganze Jahre auf- und abgerundet werden, verwendet wird.
§ 17 Aufstellung von Wahrscheinlichkeitstafeln
(1) Zur Aufstellung von Wahrscheinlichkeitstafeln haben Versicherungsunternehmen mit
Sitz im Inland, die die private Krankenversicherung betreiben, der Bundesanstalt anhand
der Daten ihrer Versicherungsbestaende jaehrlich folgende auf das jeweils vorangegangene
Kalenderjahr bezogene Daten fuer die inlaendischen Versicherungsbestaende mitzuteilen:
1. aus allen nach Art der Lebensversicherung betriebenen Versicherungstarifen unter
Eliminierung der Abgaenge der erst waehrend des Kalenderjahres zugegangenen Personen:
a) die Anzahl der zu Beginn des Kalenderjahres versicherten natuerlichen Personen
der Krankenversicherung einschliesslich der Pflegekrankenversicherung des
Unternehmens und die zugehoerigen Abgaenge durch Tod jeweils getrennt nach
erreichtem Einzelalter und Geschlecht, wobei die Krankenversicherungen der
Beihilfeberechtigten gesondert zu erfassen sind,
b) die Anzahl der zu Beginn des Kalenderjahres versicherten natuerlichen Personen
in den Tarifen der substitutiven Krankenversicherung des Unternehmens
und die zugehoerigen Abgaenge durch Stornierungen jeweils getrennt fuer
die Beihilfevollversicherung, fuer die sonstige Vollversicherung, fuer die
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Krankentagegeldversicherung und fuer die Pflegekrankenversicherung sowie
zusaetzlich getrennt nach erreichtem Einzelalter und Geschlecht;
2. aus allen Tarifen der substitutiven Krankenversicherung jeweils getrennt nach
Einzelalter und Geschlecht und unter Eliminierung der Werte der Neuzugaenge der
letzten drei Kalenderjahre und der Werte der Personen, deren Versicherung zum
Zeitpunkt der Erfassung ruht:
a) die Anzahl der versicherten Personen in dem Tarif,
b) fuer den Leistungsbereich nach § 12 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 die abgegrenzten
Rechnungsbetraege und die abgegrenzten Erstattungsbetraege jeweils getrennt nach
jeder absoluten und prozentualen Selbstbehaltstufe,
c) fuer den Leistungsbereich nach § 12 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 begrenzt auf die
Kostenerstattung fuer stationaere Heilbehandlung die abgegrenzten Rechnungsbetraege
und die abgegrenzten Erstattungsbetraege jeweils getrennt fuer Versicherte,
die nur allgemeine Krankenhausleistungen, die zusaetzlich Unterbringung im
Zweibettzimmer und wahlaerztliche Behandlung, die zusaetzlich Unterbringung im
Einbettzimmer und wahlaerztliche Behandlung oder die zusaetzlich Unterbringung
im Einbettzimmer, wahlaerztliche Behandlung und Ersatzkrankenhaustagegeld bei
Nichtinanspruchnahme des Einbettzimmers versichert haben, ausserdem getrennt nach
jeder absoluten und prozentualen Selbstbehaltstufe,
d) fuer den Leistungsbereich nach § 12 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 die abgegrenzten
Rechnungsbetraege und die abgegrenzten Erstattungsbetraege jeweils getrennt nach
Zahnbehandlung und Zahnersatz einschliesslich Kieferorthopaedie sowie zusaetzlich
getrennt nach jeder absoluten und prozentualen Selbstbehaltstufe,
e) fuer den Leistungsbereich nach § 12 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 die abgegrenzte Anzahl
der Leistungstage jeweils getrennt nach der Karenzzeit,
f) fuer den Leistungsbereich nach § 12 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 hinsichtlich der
Pflegekosten die abgegrenzte Anzahl der Pflegefaelle, die abgegrenzte Anzahl
der Pflegetage, die abgegrenzten Rechnungsbetraege und die abgegrenzten
Erstattungsbetraege jeweils getrennt nach ambulanten und stationaeren Leistungen
sowie zusaetzlich getrennt nach jeder Pflegestufe,
g) fuer den Leistungsbereich nach § 12 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 hinsichtlich der
Pflegetagegelder die abgegrenzte Anzahl der Pflegefaelle und die abgegrenzte
Anzahl der Pflegetage.
Bei den Rechnungs- und Erstattungsbetraegen sind die Leistungen wegen Schwangerschaft
und Mutterschaft jeweils getrennt auszuweisen; Entsprechendes gilt fuer die
Leistungstage.
(2) Die Bundesanstalt gibt innerhalb der ersten zwei Monate eines jeden Kalenderjahres
den Versicherern bekannt, fuer welche Tarife Daten nach Absatz 1 bis spaetestens vier
Monate nach Ende des Kalenderjahres mitzuteilen sind. Erfolgt in einem Jahr keine
Bekanntmachung der mitteilungspflichtigen Daten, so sind die Daten fuer die Tarife
mitzuteilen, die im vorangegangenen Kalenderjahr mitzuteilen waren.
(3) Kleinere Versicherungsvereine im Sinne des § 53 des Versicherungsaufsichtsgesetzes
sind von der Vorlagepflicht nach Absatz 1 befreit.
§ 18 Ordnungswidrigkeiten
Ordnungswidrig im Sinne des § 144 Abs. 1a Nr. 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes
handelt, wer als Mitglied des Vorstands, als Hauptbevollmaechtigter, als
Verantwortlicher Aktuar oder als Liquidator eines Versicherungsunternehmens vorsaetzlich
oder fahrlaessig entgegen § 15 die dort genannte Gegenueberstellung oder die Herleitung
der neuen Praemie nicht, nicht vollstaendig oder nicht rechtzeitig vorlegt.
§ 19 Ausnahme- und Uebergangsvorschriften
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(1) Diese Verordnung findet mit Ausnahme der Regelung des § 17 Abs. 1 Nr. 2 Buchstabe
f und g sowie § 5 Abs. 2, § 13 Abs. 5 und § 13a Absatz 6 keine Anwendung auf die
Pflegepflichtversicherung.
(2) Fuer die vor dem 1. Juli 1994 aufsichtsbehoerdlich genehmigten Tarife bestimmt
sich die Bildung von Altersgruppen in den Praemienstaffeln nach den jeweiligen
geschaeftsplanmaessigen Regelungen. Bei Versicherungsverhaeltnissen, die nach dem 30. Juni
1994 und vor Inkrafttreten dieser Verordnung nach nicht aufsichtsbehoerdlich genehmigten
Tarifen begruendet worden sind, bestimmt sich die Altersgruppenbildung nach den fuer das
Versicherungsverhaeltnis massgebenden technischen Berechnungsgrundlagen.
(3) Fuer Tarife, die nach dem 30. Juni 1994 und vor Inkrafttreten dieser Verordnung
eingefuehrt worden sind, gilt § 14 Abs. 3 Satz 3 mit der Massgabe, dass die Vorlage
innerhalb von sechs Wochen nach Inkrafttreten dieser Verordnung erfolgen muss.
(4) Werden fuer Vertraege, die vor Inkrafttreten dieser Verordnung abgeschlossen worden
sind, zur Berechnung der Alterungsrueckstellung von § 16 abweichende, auf genehmigten
Geschaeftsplaenen beruhende Verfahren verwendet und ergibt sich hierdurch eine geringere
Alterungsrueckstellung, so ist der Differenzbetrag, der sich zum Zeitpunkt des dem
Inkrafttreten dieser Verordnung folgenden Bilanzstichtags ergibt, in jedem folgenden
Geschaeftsjahr zu mindestens einem Fuenftel der Rueckstellung zuzufuehren.
(5) Auf vor Inkrafttreten dieser Verordnung geschlossene Vertraege, bei denen die
unmittelbaren Abschlusskosten durch einen laufenden Zuschlag gedeckt werden, findet § 8
Abs. 3 Satz 3 keine Anwendung.
(6) Ein Versicherungsunternehmen kann bis zum 21. Dezember 2007 von der Anwendung
des § 6 Abs. 1 Satz 2, Abs. 5 Satz 1 und § 14 Abs. 1 Satz 7 absehen. § 10 Abs.
1 Satz 4 der Kalkulationsverordnung in der Fassung vom 18. November 1996 gilt
insoweit fort. Ein Versicherungsunternehmen ist berechtigt, auch fuer bestehende
Vertraege spaetestens zum 1. Januar 2008 die technischen Berechnungsgrundlagen
insoweit zu aendern, als die Leistungen wegen Schwangerschaft und Mutterschaft
geschlechtsunabhaengig umgelegt werden, und die Praemien daran anzupassen. § 12b Abs. 1
des Versicherungsaufsichtsgesetzes findet Anwendung.
§ 20 Inkrafttreten
Diese Verordnung tritt am Tage nach der Verkuendung in Kraft.
Schlussformel
Der Bundesrat hat zugestimmt.
Anhang I Praemienberechnung nach § 10 Abs. 3, § 11 Abs. 2 und § 13 Abs. 4
Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 1996, S. 1788
A. Praemienberechnung des Neuzugangs
x =
Alter
Omega =
Endalter der Sterbetafel
I(tief)x =
Anzahl der Lebenden
q(tief)x =
Sterbenswahrscheinlichkeit
w(tief)x =
Stornowahrscheinlichkeit
- 10 -
K(tief)x =
Kopfschaden
alpha(tief)x =
einmalige unmittelbare Abschlusskosten, gemessen in Jahrespraemien
gamma =
absolute Zuschlaege
delta =
relative Zuschlaege, gemessen in vom Hundert der Bruttopraemie
i =
Rechnungszinsfuss
Diskontierungsfaktor:
1
v = -----
1 + i
Ausscheideordnung:
l(tief)x + 1 = l(tief)x . (1-q(tief)x - w(tief)x)
Diskontierte Lebende:
D(tief)x = l(tief)x . v(hoch)x
Rentenbarwert:
(Inhalt: nicht darstellbare Formel)
Leistungsbarwert:
(Inhalt: nicht darstellbare Formeln,
Fundstelle: BGBl. I 1996, S. 1788)
Jaehrliche Nettopraemie:
A(tief)x
P(tief)x = --------
a(tief)x
Jaehrliche gezillmerte Bruttopraemie: (Inhalt: nicht darstellbare Formeln,
Fundstelle: BGBl. I 1996, S. 1788)
B. Praemienberechnung bei Praemienanpassungen und Umstufungen
Die Rechnungsgrundlagen, die vor dem Zeitpunkt der Praemienanpassung gegolten haben,
werden mit einem hochgestellten "a" gekennzeichnet.
alpha"(tief)x
= einmalige Sanierungs- oder unmittelbare Abschlusskosten, gemessen im
Mehrfachen der Differenz zwischen neuer und alter Jahrespraemie des
bereits Versicherten
u =
erreichtes Alter zum Zeitpunkt der Praemienanpassung
B(hoch)a =
bisher gezahlte Praemie
Jaehrliche Bruttopraemie eines u-jaehrigen Versicherten nach der Praemienanpassung:
(Inhalt: nicht darstellbare Formeln,
Fundstelle: BGBl. I 1996, S. 1788)
Wird ein Kostenzuschlagssystem nach § 8 Abs. 4 Satz 4 verwendet, werden die einmaligen
Sanierungskosten, die unmittelbaren Abschlusskosten bei Umstufung in anderer Weise
eingerechnet oder eine andere Formel fuer die Berechnung der Praemie des Neuzugangs
nach § 10 Abs. 3 Satz 3 verwendet, so aendert sich der Ausdruck fuer B(hoch)a/n(tief)u
entsprechend.
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Interpolationen der Rechenwerte auf den Zeitpunkt der Praemienanpassung oder der
Umstufung sind zulaessig.
Anhang II Berechnung des Grundkopfschadens und der erforderlichen
Versicherungsleistungen nach § 14 Abs. 2 und 3
(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 1996, S. 1789;
bzgl. der einzelnen Aenderungen vgl. Fussnote)
A. Tatsaechlicher Grundkopfschaden eines Beobachtungsjahres
S =
abgegrenzter Schaden der Beobachtungseinheit im Beobachtungszeitraum
abzueglich der Nettorisikozuschlaege und einschliesslich der
geschlechtsunabhaengig verteilten Leistungen wegen Schwangerschaft und
Mutterschaft
L(tief)x=
abgegrenzter mittlerer Bestand der Beobachtungseinheit im
Beobachtungszeitraum fuer das Alter x
k(tief)x=
rechnungsmaessiger Profilwert fuer das Alter x
Tatsaechlicher Grundkopfschaden:
(Inhalt: nicht darstellbare Formeln,
Fundstelle: BGBl. I 1996, S. 1789)
Dabei wird ueber alle Alter x der Beobachtungseinheit summiert. Die Wirkungen von
Wartezeit und Selektion sind ausreichend zu beruecksichtigen.
B. Verfahren zur Berechnung der erforderlichen Versicherungsleistungen
t - 2, t - 1, =
t
die letzten drei Beobachtungszeitraeume
G(tief)t-2, G(tief)t-1, G(tief)t
= tatsaechliche Grundkopfschaeden gemaess Abschnitt A umgerechnet auf das
Leistungsversprechen, das zum Extrapolationszeitpunkt gueltig sein wird, und
unter Zugrundelegung der aktuellen rechnungsmaessigen Profile
Extrapolierter Grundkopfschaden:
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G = --- x (G(tief)t - G(tief)t-2) + --- x (G(tief)t-2 + G(tief)t-1 + G(tief)t)
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Erforderliche Versicherungsleistungen:
(Inhalt: nicht darstellbare Formeln,
Fundstelle: BGBl. I 1996, S. 1789) mit L(tief)x und k(tief)x gemaess Abschnitt A und
Summation ueber alle Alter x.
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