Verordnung zur Einfuehrung eines Vordrucks
fuer die Erklaerung ueber die persoenlichen
und wirtschaftlichen Verhaeltnisse bei
Prozesskostenhilfe sowie eines Vordrucks
fuer die Uebermittlung der Antraege auf
Bewilligung von Prozesskostenhilfe
im grenzueberschreitenden Verkehr (EG-
Prozesskostenhilfevordruckverordnung - EG-
PKHVV)
EG-PKHVV
vom 21.12.2004
"EG-Prozesskostenhilfevordruckverordnung vom 21. Dezember 2004 (BGBl. I S. 3538)"
Fussnote
Textnachweis ab: 23.12.2004
Eingangsformel
Auf Grund des § 1077 Abs. 2 der Zivilprozessordnung, der durch Artikel 1 Nr. 4 des
Gesetzes vom 15. Dezember 2004 (BGBl. I S. 3392) eingefuegt worden ist, verordnet das
Bundesministerium der Justiz:
§ 1 Vordrucke
Fuer die Erklaerung der Partei sowie fuer die Uebermittlung derartiger Antraege nach Artikel
13 der Richtlinie 2003/8/EG des Rates vom 27. Januar 2003 zur Verbesserung des Zugangs
zum Recht bei Streitsachen mit grenzueberschreitendem Bezug durch Festlegung gemeinsamer
Mindestvorschriften fuer die Prozesskostenhilfe in derartigen Streitsachen (ABl. EG
Nr. L 26 S. 41, ABl. EU Nr. L 32 S. 15) werden die in der Anlage bestimmten Vordrucke
eingefuehrt.
§ 2 Inkrafttreten
Diese Verordnung tritt am Tag nach der Verkuendung in Kraft.
Schlussformel
Der Bundesrat hat zugestimmt.
Anlage (zu § 1)
Formular fuer die Uebermittlung eines Antrags auf Prozesskostenhilfe
Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2004, 3539 - 3541
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I Formular I
I fuer die Uebermittlung eines I
-1-
I Antrags auf Prozesskostenhilfe I
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(... nicht darstellbares Verkehrszeichen) Ggf. Angabe von Gruenden, die eine
besonders zuegige Antragsbearbeitung rechtfertigen:
Aktenzeichen:
Uebermittlung von: Datum der Uebermittlung:
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I Angaben zur Uebermittlungsbehoerde: I
I Bezeichnung der Uebermittlungsbehoerde: I
I Mitgliedstaat: I
I Sachbearbeiter: I
I Anschrift: I
I Telefon: I
I Fax: I
I E-Mail: I
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an:
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I Angaben zur Empfangsbehoerde: I
I Bezeichnung: I
I Mitgliedstaat: I
I Anschrift: I
I Telefon: I
I Fax: I
I E-Mail: I
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I Angaben zum Antragsteller auf Prozesskostenhilfe: I
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Name und Vorname bzw. Firmenbezeichnung:
Name und Vornahme des Vertreters des Antragstellers, sofern Letzterer
minderjaehrig oder prozessunfaehig ist:
Name und Vorname eines etwaigen Vertreters des Antragstellers, sofern
Letzterer volljaehrig und prozessfaehig ist (Anwalt, Rechtsbeistand usw.):
Anschrift:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Vom Antragsteller verstandene Sprache(n):
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I Angaben zum Verfahren I
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1. Handelt es sich beim Antragsteller auf Prozesskostenhilfe
um Klaeger oder Beklagten?
2. Die Prozesskostenhilfe wird beantragt fuer:
a) vorprozessuale Rechtsberatung ( )
b) Beistand (Beratung und/oder Vertretung)
im Rahmen eines aussergerichtlichen Verfahrens ( )
c) Beistand (Beratung und/oder Vertretung)
im Rahmen eines geplanten Gerichtsverfahrens ( )
d) Beistand (Beratung und/oder Vertretung)
im Rahmen eines laufenden Gerichtsverfahrens ( )
In diesem Fall sind anzugeben:
- Nummer der Rechtssache:
- Datum der Verhandlungen:
- Bezeichnung des Gerichts:
- Anschrift des Gerichts:
e) Beistand und/oder Vertretung im Rahmen eines Rechtsstreits
-2-
ueber eine bereits ergangene gerichtliche Entscheidung? ( )
In diesem Fall sind anzugeben:
- Name und Anschrift dieses Gerichts:
- Datum der Entscheidung:
- Gegenstand des Rechtsstreits:
- Rechtsbehelf gegen die Entscheidung ( )
- Vollstreckung der Entscheidung ( )
3. Gegenpartei:
4. Kurze Beschreibung des Streitgegenstands sowie in den Faellen unter
Ziffer 2 Buchstabe a, b und c Angaben zur Ermittlung des wahrscheinlich
zustaendigen Gerichts:
Empfangsbestaetigung
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I Die Empfangsbehoerde: I
I Bezeichnung: I
I Mitgliedstaat: I
I Aktenzeichen: I
I Empfangsdatum: I
I Sachbearbeiter: I
I Anschrift: I
I Telefon: I
I Fax: I
I E-Mail: I
I Gegebenenfalls Uebermittlung des Antrags an: I
I Bezeichnung: I
I Sachbearbeiter: I
I Anschrift: I
I Telefon: I
I Fax: I
I E-Mail: I
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bestaetigt den Empfang des von der folgenden Uebermittlungsbehoerde
uebersandten Antrags:
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I Uebermittlungsbehoerde: I
I Bezeichnung: I
I Mitgliedstaat: I
I Aktenzeichen: I
I Sachbearbeiter: I
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Ort:
Datum:
Unterschrift:
Anlage (zu § 1)
Formular fuer Antraege auf Prozesskostenhilfe in einem anderen
Mitgliedstaat der Europaeischen Union
Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2004, 3542 - 3547
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I Formular I
I fuer Antraege auf Prozesskostenhilfe I
I in einem anderen Mitgliedstaat der Europaeischen Union I
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(... nicht darstellbares Verkehrszeichen)
Anleitung
1. Bitte lesen Sie diese Anleitung sorgfaeltig durch, bevor Sie
das Antragsformular ausfuellen.
2. Alle in diesem Formular verlangten Angaben muessen erteilt werden.
-3-
3. Ungenaue, unzutreffende oder unvollstaendige Angaben koennen
die Bearbeitung Ihres Antrags verzoegern.
4. Falsche oder unvollstaendige Angaben in diesem Antrag auf
Prozesskostenhilfe koennen negative
Rechtsfolgen haben, d. h. der Antrag kann abgelehnt werden
oder Sie koennen strafrechtlich verfolgt werden.
5. Bitte fuegen Sie alle Unterlagen zur Stuetzung Ihres Antrags bei.
6. Dieser Antrag laesst Fristen fuer die Einleitung eines Gerichtsverfahrens
oder Einbringung eines Rechtsmittels unberuehrt.
7. Bitte datieren und unterzeichnen Sie den ausgefuellten Antrag und senden
Sie ihn an folgende Behoerde:
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I ( ) 7.a. Sie koennen Ihren Antrag an die zustaendige Uebermittlungsbehoerde I
I des Mitgliedstaats senden, in dem Sie Ihren Wohnsitz haben. I
I Diese Behoerde wird Ihren Antrag dann an die zustaendige Behoerde des I
I betreffenden Mitgliedstaats weiterleiten. Wenn Sie diese Option I
I waehlen, geben Sie bitte Folgendes an: I
I Name der zustaendigen Behoerde des Wohnsitzmitgliedstaats: I
I Anschrift: I
I Telefon/Fax/E-Mail: I
I ( ) 7.b. Sie koennen diesen Antrag direkt an die zustaendige Behoerde eines I
I anderen Mitgliedstaates senden, wenn Sie wissen, welche Behoerde I
I zustaendig ist. Wenn Sie diese Option waehlen, geben Sie bitte I
I Folgendes an: I
I Name der Behoerde: I
I Anschrift: I
I Telefon/Fax/E-Mail: I
I Verstehen Sie die Amtssprache oder eine der Amtssprachen dieses I
I Mitgliedstaats? I
I ( ) ja ( ) nein I
I Wenn dies nicht der Fall ist, in welchen Sprachen kann sich die zustaendige I
I Behoerde mit Ihnen fuer die Zwecke der Prozesskostenhilfe verstaendigen? I
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I A. Angaben ueber die Person, die Prozesskostenhilfe beantragt: I
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A.1. Geschlecht: ( ) maennlich ( ) weiblich
Nachname und Vorname (gegebenenfalls Firmenname):
Datum und Ort der Geburt:
Staatsangehoerigkeit:
Nummer des Personalausweises:
Anschrift:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
A.2. Gegebenenfalls Angaben ueber die Person, die den Antragsteller vertritt,
wenn dieser minderjaehrig oder nicht prozessfaehig ist:
Nachname und Vorname:
Anschrift:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
A.3. Gegebenenfalls Angaben ueber den Rechtsbeistand des Antragstellers
(Rechtsanwalt, Prozessbevollmaechtigter usw.):
( ) im Wohnsitzmitgliedstaat des Antragstellers:
Nachname und Vorname:
Anschrift:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
-4-
( ) in dem Mitgliedstaat, in dem die Prozesskostenhilfe gewaehrt
werden soll:
Nachname und Vorname:
Anschrift:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
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I B: Angaben ueber die Streitsache, fuer die Prozesskostenhilfe beantragt wird:
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Bitte fuegen Sie Kopien allfaelliger Unterlagen zur Stuetzung Ihres Antrags bei.
B.1. Art der Streitsache (z. B. Scheidung, Sorgerecht fuer ein Kind,
Arbeitsverhaeltnis, handelsrechtliche Streitsache,
Verbraucherstreitigkeit):
B.2. Streitwert, wenn der Gegenstand der Streitsache in Geld ausgedrueckt
werden kann, unter Angabe der Waehrung:
B.3. Beschreibung der Umstaende der Streitsache unter Angabe von Ort und Datum
sowie allfaelliger Beweise (z. B. Zeugen):
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I C. Angaben zum Verfahren I
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Bitte fuegen Sie Kopien allfaelliger Unterlagen zur Stuetzung Ihres Antrags bei:
C.1. Sind Sie Klaeger oder Beklagter?
Beschreiben Sie Ihre Klage oder die gegen Sie erhobene Klage:
Name und Kontaktangaben der Gegenpartei:
C.2. Etwaige Gruende fuer eine beschleunigte Behandlung dieses Antrags,
z. B. Fristen fuer die Einleitung eines Verfahrens:
C.3. Beantragen Sie Prozesskostenhilfe in vollem Umfang oder nur teilweise?
Wenn Sie nur teilweise Prozesskostenhilfe beantragen, geben Sie bitte
an, auf welchen Teil sich diese erstrecken soll:
C.4. Die Prozesskostenhilfe wird beantragt fuer:
( ) vorprozessuale Rechtsberatung
( ) Beistand (Beratung und/oder Vertretung) im Rahmen eines
aussergerichtlichen Verfahrens
( ) Beistand (Beratung und/oder Vertretung) im Rahmen eines geplanten
Gerichtsverfahrens
( ) Beistand (Beratung und/oder Vertretung) im Rahmen eines laufenden
Gerichtsverfahrens. In diesem Fall sind anzugeben:
- Nummer der Rechtssache:
- Datum der Verhandlungen:
- Bezeichnung des Gerichts:
- Anschrift des Gerichts:
( ) Beistand und/oder Vertretung im Rahmen eines Rechtsstreits
ueber eine bereits ergangene gerichtliche Entscheidung?
In diesem Fall sind anzugeben:
- Name und Anschrift des Gerichts:
- Datum der Entscheidung:
- Art des Rechtsstreits:
( ) Rechtsbehelf gegen die Entscheidung
( ) Vollstreckung der Entscheidung
C.5. Angabe der voraussichtlichen Zusatzkosten aufgrund des
grenzueberschreitenden Bezugs der Rechtssache (z. B. Uebersetzungen,
Reisekosten):
C.6. Verfuegen Sie ueber eine Versicherung oder sonstige Rechte und Ansprueche,
die eine Gesamt- oder Teilabdeckung der Prozesskosten bieten koennten?
-5-
Wenn ja, machen Sie bitte naehere Angaben dazu:
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I D. Familiaere Situation: I
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Wie viele Personen leben mit Ihnen im selben Haushalt?
In welchem Verhaeltnis stehen diese zu Ihnen (dem Antragsteller):
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I Nachname I Verhaeltnis I Geburtsdatum I ist diese Person I Ist der Antrag- I
I und I zum Antrag- (bei I vom Antrag- I steller von dieser
I Vorname I steller I Kindern) I steller finanziell Person finanziell I
I I I I abhaengig? I abhaengig? I
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I I I I Ja/Nein I Ja/Nein
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I I I I Ja/Nein I Ja/Nein
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I I I I Ja/Nein I Ja/Nein
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I I I I Ja/Nein I Ja/Nein
-------------------------------------------------------------------------------
I I I I Ja/Nein I Ja/Nein
-------------------------------------------------------------------------------
I I I I Ja/Nein I Ja/Nein
-------------------------------------------------------------------------------
I I I I Ja/Nein I Ja/Nein
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Ist eine Person, die nicht mit Ihnen im selben Haushalt lebt, von Ihnen
finanziell abhaengig? Wenn ja, machen Sie bitte folgende Angaben:
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I Nachname und Vorname I Verhaeltnis zum Antragsteller I Geburtsdatum I
I I I (bei Kindern) I
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I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
Sind Sie von einer Person, die nicht in Ihrem Haushalt lebt, finanziell
abhaengig? Wenn ja, machen Sie bitte folgende Angaben:
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I Nachname und Vorname I Verhaeltnis zum Antragsteller I
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I I I
-------------------------------------------------------------------------------
I I I
-------------------------------------------------------------------------------
I I I
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
I E. Finanzielle Situation: I
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Bitte erteilen Sie alle Angaben Sie selbst betreffend (I), ueber Ihren Ehegatten
oder Partner (II), Personen, die von Ihnen finanziell abhaengig sind
und mit Ihnen im selben Haushalt leben (III) oder Personen, von denen
Sie finanziell abhaengig sind, die mit Ihnen im selben Haushalt leben (IV).
-6-
Wenn Sie andere Finanzmittel als Unterhalt von einer Person bekommen, von
der Sie finanziell abhaengig sind und mit der Sie nicht im selben
Haushalt leben, geben Sie diese Mittel unter "Sonstiges Einkommen" in E.1. an.
Wenn Sie andere Finanzmittel als Unterhalt an eine Person zahlen, die von Ihnen
finanziell abhaengig ist und nicht mit Ihnen im selben Haushalt lebt,
geben Sie diese Mittel unter "Sonstige Ausgaben" in E.3. an.
Fuegen Sie entsprechende Unterlagen wie Ihre Einkommenssteuererklaerung,
eine Bestaetigung ueber Ihren Anspruch auf staatliche Leistungen usw. bei.
Bitte geben Sie in der nachstehenden Tabelle an, auf welche Waehrung die
Betraege lauten.
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I E.1. I I. I II. I III. I IV. I
I Angaben ueber das I Antrag- I Ehegatte I Abhaengige I Personen, die I
I durchschnittliche I steller I oder I Personen I den Antragsteller
I Monatseinkommen I I Partner I I unterstuetzen I
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I - Bezuege: I I I I I
I - Gewinn aus Geschaefts- I I I I I
I taetigkeit: I I I I I
I - Pensionszahlungen: I I I I I
I - Unterhaltszahlungen: I I I I I
I - Angabe staatlicher I I I I I
I Zahlungen: I I I I I
I 1. Familien- und I I I I I
I Wohnungsbeihilfe: I I I I I
I 2. Arbeitslosengeld I I I I I
I und Sozialhilfe: I I I I I
I - Einkommen aus I I I I I
I Kapitalvermoegen I I I I I
I (aus beweglichem I I I I I
I Vermoegen und I I I I I
I Immobilien): I I I I I
I - Sonstiges Einkommen: I I I I I
I-------------------------I I I I I
I Gesamt: I I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
I E.2. I I. I II. I III. I IV. I
I Vermoegen I Antrag- I Ehegatte I Abhaengige I Personen, die I
I I steller I oder I Personen I den Antragsteller
I I I Partner I I unterstuetzen I
-------------------------------------------------------------------------------
I - Immobilien, die als I I I I I
I staendiger Wohnsitz I I I I I
I genutzt werden I I I I I
I - Sonstige Immobilien: I I I I I
I - Grundbesitz: I I I I I
I - Spareinlagen: I I I I I
I - Aktien: I I I I I
I - Kraftfahrzeuge: I I I I I
I - Sonstiges Vermoegen: I I I I I
I-------------------------I I I I I
I Gesamt I I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
I E.3. I I. I II. I III. I IV. I
-7-
I Monatliche Ausgaben I Antrag- I Ehegatte I Abhaengige I Personen, die I
I I steller I oder I Personen I den Antragsteller
I I I Partner I I unterstuetzen I
-------------------------------------------------------------------------------
I - Einkommensteuer: I I I I I
I - Sozialversicherungs- I I I I I
I beitraege: I I I I I
I - Kommunalsteuern: I I I I I
I - Hypothekenzahlung: I I I I I
I - Miet- und Wohnungs- I I I I I
I kosten: I I I I I
I - Schulgebuehren: I I I I I
I - Kosten fuer die Obsorge I I I I
I fuer Kinder: I I I I I
I - Schuldenzahlung: I I I I I
I - Kreditrueckzahlung: I I I I I
I - gesetzlich I I I I I
I vorgeschriebene I I I I I
I Unterhaltszahlungen: I I I I I
I - Sonstiges Ausgaben: I I I I I
I-------------------------I I I I I
I Gesamt: I I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
Ich erklaere, dass die Angaben richtig und vollstaendig sind, und verpflichte
mich, der antragspruefenden Behoerde etwaige Aenderungen meiner finanziellen
Situation unverzueglich mitzuteilen.
Ort und Datum Unterschrift:
-8-